El asesinato premeditado y a sangre fría del CEO de United Healthcare no solo no ha provocado el rechazo unánime habitual de cualquier asesinato como este en Estados Unidos, sino que se ha convertido en una especie de celebración. Su empresa es famosa por rechazar siempre que sea posible cualquier tratamiento, obligando a sus pacientes usuarios a lidiar con un sistema de apelaciones burocrático y salvaje que lleva a muchos a llegar a costosos juicios para poder reclamar el servicio por el que pagan (y no poco).

El humor negro ha sido una de las reacciones más inmediatas, y en esta entrada de una instancia sobre enfermería en Reddit un usuario ha escrito un rechazo inicial y posterior a reclamación del servicio que hubiese necesitado el CEO de United Healthcare. Os dejo una traducción:

Rechazo del seguro del CEO de United Healthcare

Gracias por escoger United Healthcare para sus necesidades de salud. Después de una detallada revisión de la reclamación presentada para servicios de emergencias el 4 de diciembre de 2024, lamentamos informarle que su petición para la cobertura se ha rechazado.

Nuestra negativa se basa en las siguientes razones:

1. Falta de autorización previa:

Nuestros archivos indican que usted no obtuvo una autorización previa antes de buscar cuidados por la herida de bala en su pecho. Aunque entendemos la naturaleza urgente de la situación, nuestra política requiere que todos los servicios no-preventivos, incluyendo “heridas inesperadas en el pecho”, deben ser preaprobadas a través de nuestro servicio 24/7 de Preaprobación por Teléfono. Desafortunadamente, nuestra línea no recibió esa llamada durante su traslado en ambulancia o en algún punto anterior a su admisión en la sala de emergencias.

2. No se demostró la necesidad médica:

El documento enviado no es prueba suficiente para demostrar que el tratamiento para una herida penetrante en el pecho tenga la definición de “necesidad medica”. Nuestras directrices especifican que las condiciones de “riesgo para la vida” deben ser fundamentadas en una segunda opinión de un proveedor de la red, preferiblemente antes de que el tratamiento se realice.

3. No se exploraron opciones alternativas:

Basado en nuestro análisis retrospectivo, alternativas, tratamientos más eficientes por coste – como consultas médicas virtuales o primeros auxilios en casa- no se probaron antes de su visita a la sala de emergencias. Comprendemos que usted se estaba “desangrando,” pero esto no le exime de explorar curas alternativas de menor coste.

4. Tratamiento externo a la red:

La sala de emergencias en la que recibió el tratamiento no forma parte de nuestra red. Mientras que City General está geográficamente más cercano al lugar en el que fue disparado, nuestro socio de red, DiscountCare Clinic, solo está a 25 millas de distancia y cuenta con grapadoras y gasas para tales lesiones.

Siguientes pasos:

Usted puede rellenar una apelación en los próximos 30 días si cree que nuestra decisión es incorrecta. Las apelaciones deben incluir:

• Una carta notariada del médico tratante, explicando por qué pensaba que tenía derecho a no desangrarse hasta morir mientras esperaba la aprobación.
• Evidencia de que las heridas fueron, de hecho, suficientemente graves como para merecer atención inmediata, como fotografías, vídeos o recreaciones en vivo.

Le animamos a familiarizarse con los beneficios de su plan y usar proveedores de la red en futuros incidentes. Por favor no dude en contactar con nuestro equipo de atención al cliente si tiene dudas sobre esta decisión.

Sinceramente y con buena salud, United Healthcare.

PD: Recuerde: ¡Los tratamientos preventivos son el mejor cuidado! Si lo desea, podemos ayudarle a programar su revisión física anual o guiarle a un seminario mindfulness para prevenir heridas traumáticas en el futuro.

En respuesta a su apelación

Gracias por su reciente apelación respecto al rechazo de cobertura por su visita a la sala de emergencias del 5 de diciembre de 2024. Hemos revisado cuidadosamente la información que aportó, incluyendo las notas del médico tratante, la evidencia fotográfica de su herida de bala y el vídeo de la cámara de seguridad durante el incidente.

Después de una profunda reevaluación de su caso, lamentamos informarle que se sostiene el rechazo inicial. A continuación, exponemos las razones que nos llevan a tomar esta decisión:

1. Insuficiente documentación que pruebe la necesidad médica:

Si bien reconocemos la declaración del médico de que su “vida estaba en peligro inminente”, seguimos sin estar convencidos de que el tratamiento que recibió en la sala de emergencias fuera la única medida adecuada. En concreto, consideramos que la decisión de intubar y transfundir sangre es innecesariamente agresiva cuando se podrían haber intentado antes otras opciones más económicas, como aplicar presión firme sobre la herida con un paño limpio.

2. No comunicarse con la línea directa de autorización previa:

Su apelación afirma que no pudo llamar debido a que estaba “inconsciente” después de recibir la herida de bala. Si bien nos solidarizamos con su condición, le recordamos que nuestra línea directa de autorización previa está disponible las 24 horas, los 7 días de la semana y que un amigo, un familiar o incluso una persona preocupada pueden comunicarse con nosotros. El hecho de no delegar esta responsabilidad durante su emergencia médica corrobora aún más nuestro rechazo.

3. Servicios fuera de la red:

Como se indicó anteriormente, City General Emergency Department no forma parte de nuestra red. Si bien entendemos que la Clínica DiscountCare está a 25 millas de distancia y no opera ambulancias, la opción de buscar atención en un centro fuera de la red sigue siendo incompatible con las pautas de ahorro de costos de su plan. Nuestro análisis indica que conducir uno mismo, a pesar de la lesión, o llamar a un servicio de viajes compartidos podría haber proporcionado una alternativa viable y más asequible.

4. Exclusiones de la póliza sobre lesiones relacionadas con armas de fuego:

Su plan excluye explícitamente la cobertura de lesiones resultantes del "uso no aprobado de armas de fuego". Como no se proporcionó evidencia para confirmar que el disparo fue accidental o inevitable, no podemos revocar este aspecto de la denegación.

Próximos pasos:

Esta decisión es definitiva. Puede optar por elevar su apelación a la Junta de Revisión Médica Independiente (IMRB) a su propio costo. Si la IMRB revoca nuestra decisión, puede ser elegible para un reembolso parcial menos una "Tarifa de reconsideración de reclamo" de $5,000.

Le recomendamos que consulte nuestro Manual para miembros para comprender mejor los beneficios de su plan y evitar malentendidos similares en el futuro. Si considera que su cobertura actual no es satisfactoria, le invitamos a explorar nuestro nuevo plan UHC UltraBasic, que ofrece incluso menos beneficios a una prima aún más baja.

Atentamente y con buena salud,

UnitedHealthCare

P.D. Tenga en cuenta: Nuestro proceso de apelaciones está diseñado para promover la toma de decisiones proactivas sobre la atención médica. Si bien este desafortunado incidente no cumplió con los requisitos de la póliza, elogiamos sus esfuerzos por mantenerse con vida y le deseamos una pronta recuperación.

Tengo otra parodia, más ligera, sobre el tratamiento de El Comercio (periódico local de Gijón) sobre el tema de los aparcamientos.